Ile odszkodowania za złamanie ręki lub nogi z polisy NNW

Dzwoni do mnie kolega. Spadł z roweru, gips na przedramieniu, sześć tygodni wyłączenia z życia. I pierwsze, co rzuca przez telefon: „ile mi za to zapłacą z NNW?”. No i tu się zaczyna, bo… nie ma jednej kwoty. Naprawdę nie ma. To samo złamanie u dwóch różnych osób może się skończyć wypłatą 700 zł albo i 5000 zł, a ta różnica nie bierze się z magii ani z humoru ubezpieczyciela, tylko z dwóch liczb, które ktoś kiedyś wpisał w umowę.

Skąd się w ogóle ta kwota bierze?

Mechanizm jest banalnie prosty, tyle że większość ludzi poznaje go dopiero przy szkodzie. Bierzesz sumę ubezpieczenia z polisy i mnożysz ją przez procent trwałego uszczerbku, który orzeknie ubezpieczyciel. Tyle. ERGO Hestia pisze to wprost: „Wysokość wypłaty ustala się w sposób następujący: Mnożymy sumę ubezpieczenia i odpowiedni procent uszczerbku na zdrowiu”. I to wszystko, cała tajemnica zamknięta w jednym działaniu.

No to policzmy na konkretach. Rankomat pokazuje to klarownie: „Przykładowo, jeśli Twoja Suma Ubezpieczenia wynosi 100 000 zł, a orzeczony uszczerbek to 5%, otrzymasz 5 000 zł”. Czyli złamanie nogi wycenione na 5% uszczerbku to pięć tysięcy. Ale jeśli Twoja suma ubezpieczenia to skromne 20 000 zł, to samo 5% daje już tylko tysiąc złotych. Ta sama kość, ta sama blizna, a wypłata cztery razy inna.

No i tu mamy pierwszy wniosek, który chcę Ci wbić do głowy: suma ubezpieczenia to nie jest liczba, na którą patrzysz raz przy podpisywaniu i potem o niej zapominasz. To realny sufit Twojej wypłaty. Polisa za 50 zł rocznie z sumą 10 000 zł brzmi super, akurat dopóki nie złamiesz nogi i nie zobaczysz, że całe świadczenie zmieści się w jednej fakturze za rehabilitację.

A kto decyduje, ile to moje złamanie jest warte w procentach?

Tu wchodzi tabela uszczerbku, czyli dokument, którego prawie nikt nie czyta przed zakupem. Każde towarzystwo ma swoją, doklejoną do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Rankomat przypomina, gdzie jej szukać: „Definicję uszczerbku na zdrowiu możesz znaleźć w dokumencie OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia)”. W tej tabeli każdy uraz ma przypisany procent albo jakiś przedział procentowy, a finalnie ten procent ustala lekarz orzecznik na podstawie Twojej dokumentacji medycznej.

I teraz uwaga, bo to często umyka: nie każde złamanie jest sobie równe. Liczy się, którą kość złamałeś, czy było przemieszczenie, czy leczyli Cię zachowawczo gipsem, czy operacyjnie z płytką i śrubami, a w części OWU także to, jaki deficyt funkcji został po zakończeniu rehabilitacji. ERGO Hestia ujmuje to tak: „rodzaj złamania może mieć znaczenie – za złamanie otwarte, z przemieszczeniem otrzymasz wyższe odszkodowanie z ubezpieczenia na życie niż w przypadku prostego złamania zamkniętego”. Złamanie zamknięte przedramienia bez powikłań to często 1-3% uszczerbku. A to samo przedramię, tyle że ze skomplikowanym, wieloodłamowym złamaniem i operacją, potrafi dobić do kilkunastu procent.

No to ile realnie wpada na konto?

Podam Ci widełki z rynku, ale od razu zaznaczam: każda kwota zależy od konkretnego OWU, więc traktuj to jako orientację, a nie obietnicę. Przy typowej polisie z sumą ubezpieczenia rzędu 50 000 zł i prostym, zamkniętym złamaniem nadgarstka albo przedramienia mówimy zwykle o kilkuset złotych, gdzieś do 1500-2000 zł. Złamanie nogi z przemieszczeniem i operacją przy tej samej sumie to już realnie kilka tysięcy. No i im wyższa suma ubezpieczenia, tym proporcjonalnie wszystko rośnie.

Widełki są szerokie, bo i sytuacje są różne. Dwie osoby z „taką samą złamaną nogą” mogą mieć zupełnie inny przebieg leczenia, inny zrost, inną sprawność po roku… Orzecznik patrzy na efekt końcowy, a nie na sam fakt, że kość złożyli.

A jak złamałem rękę w pracy?

To pytanie pada często i akurat odpowiedź na nie cieszy. Świadczenie z NNW i jednorazowe odszkodowanie z ZUS to dwa osobne worki, które się nie wykluczają. Rankomat mówi to jednoznacznie: „Wypłata z ZUS nie ma żadnego wpływu na Twoje prywatne ubezpieczenie. Możesz otrzymać pełne odszkodowanie z ZUS i jednocześnie pełne świadczenie z Twojej polisy NNW”. Czyli jeśli złamałeś nogę przy pracy, składasz wniosek do ZUS o jednorazowe odszkodowanie za uszczerbek, a niezależnie od tego zgłaszasz szkodę do swojego ubezpieczyciela NNW. Nikt Ci jednego z drugiego nie odejmie.

Dorzucę jeszcze praktyczną rzecz: jeśli wypadek spowodował ktoś inny, no powiedzmy potrącił Cię rowerzysta albo poślizgnąłeś się na nieodśnieżonym chodniku, to dochodzi jeszcze trzecia ścieżka, czyli roszczenie z OC sprawcy albo zarządcy terenu. To już osobny temat, ale warto o nim pamiętać, bo te świadczenia też się kumulują.

Co robić, gdy wypłata wygląda na zaniżoną?

No właśnie, bo to się zdarza częściej, niż myślisz. Spory problem polega na tym, że w wielu przypadkach ubezpieczyciel ocenia uszczerbek zaocznie, czyli lekarz nie widzi Cię na oczy, tylko czyta dokumentację. I łatwo wtedy o zaniżenie, zwłaszcza przy złamaniach, gdzie przy bliższym badaniu wyszłoby ograniczenie ruchomości stawu albo przewlekły ból.

Masz prawo się nie zgodzić. I czasu na to jest sporo, bo roszczeń z umowy ubezpieczenia osobowego dochodzi się w terminie zbliżonym do trzech lat. Pierwszy krok to odwołanie do samego towarzystwa, najlepiej z pełną dokumentacją i opisem ograniczeń, które realnie odczuwasz. A jeśli to nie pomoże, wchodzi instytucja, której zadaniem jest właśnie takie spory rozstrzygać. Jak opisuje Rankomat, Rzecznik Finansowy to instytucja, która „ma za zadanie pomagać klientom w sporach z podmiotami rynku finansowego, w tym z ubezpieczycielami”. Wniosek o interwencję u Rzecznika jest bezpłatny, a postępowanie polubowne kosztuje symboliczne 50 zł.

• Zbierz pełną dokumentację: karty informacyjne, opisy RTG, skierowania na rehabilitację, zaświadczenie o zakończonym leczeniu.
• Złóż odwołanie do ubezpieczyciela na piśmie, powołując się na konkretne pozycje z tabeli uszczerbku z OWU.
• Jeśli decyzja się nie zmieni, kieruj sprawę do Rzecznika Finansowego.
• Przy poważniejszych złamaniach z trwałym następstwem rozważ konsultację z prawnikiem albo kancelarią odszkodowawczą.

Czego nie zobaczysz w reklamie polisy?

Najważniejszy parametr, czyli suma ubezpieczenia, decyduje o sufitcie wypłaty, a tani produkt potrafi mieć ten sufit naprawdę nisko. Drugi cichy bohater to konstrukcja świadczenia: część polis liczy uszczerbek liniowo, a część progresywnie, gdzie wyższe procenty są premiowane mnożnikiem. Przy drobnym złamaniu różnicy nie poczujesz, ale przy poważnym urazie progresja potrafi podwoić kwotę. No i trzecia rzecz to wyłączenia, na przykład sporty wysokiego ryzyka albo wypadek pod wpływem alkoholu. Wszystko to siedzi w OWU, nie w ulotce.

Zanim cokolwiek podpiszesz, otwórz tabelę uszczerbku i sprawdź, ile dane towarzystwo daje za typowe złamanie ręki i nogi. To dwie minuty, a różnice między ofertami bywają dwukrotne. Ten tekst ma charakter informacyjny i nie jest ofertą ani indywidualną poradą ubezpieczeniową, więc zanim zdecydujesz, porównaj kilka polis i, jeśli masz wątpliwości, dopytaj agenta o konkretne pozycje w tabeli. A jeśli już masz NNW i właśnie patrzysz na ten gips… pierwszą rzeczą, którą powinieneś zrobić, jest wyciągnięcie swojego OWU i sprawdzenie, jaką masz sumę ubezpieczenia. Bo od tej jednej liczby zacznie się każda rozmowa o pieniądzach.