Choroby istniejące przed zawarciem polisy zdrowotnej

Wyobraź sobie taką sytuację. Od trzech lat łykasz tabletki na nadciśnienie, czujesz się w sumie świetnie, więc wykupujesz prywatną polisę zdrowotną… i kompletnie zapominasz wspomnieć o tym w ankiecie. No bo po co, skoro wszystko gra. Pół roku później lądujesz w szpitalu przez powikłania — a ubezpieczyciel mówi „nie, tego nie pokryjemy”. I właśnie tu zaczyna się cała ta historia o chorobach, które masz już wtedy, gdy podpisujesz umowę.

W branży nazywają je „pre-existing conditions” — czyli stany i schorzenia istniejące przed zawarciem umowy. I to nie jest jakiś drobny niuans z gwiazdką gdzieś na końcu regulaminu. To jeden z najczęstszych powodów, dla których ludzie czują się przez polisę oszukani — choć tak naprawdę problem zaczął się już przy jej kupowaniu.

Po co ubezpieczyciel w ogóle o to pyta?

No bo cała ta konstrukcja ubezpieczenia opiera się na ryzyku, którego jeszcze nie ma. Towarzystwo zgadza się płacić za coś przyszłego i niepewnego. A jak choroba już istnieje i jest zdiagnozowana, to przecież nie jest żadne ryzyko — to po prostu fakt. A za fakty się nie ubezpiecza, tak samo jak nie kupisz OC na samochód, który właśnie rozbiłeś.

Stąd ta ankieta medyczna na samym starcie. Jak tłumaczy redakcja Punkta, „pytania dotyczą najczęściej Twojego stanu zdrowia na moment zawarcia umowy. Na tej podstawie ubezpieczyciel może obliczyć potencjalne ryzyko zachorowania lub śmierci”. To samo źródło dorzuca, że ankieta „służy również temu, by sprawdzić, na jakie choroby leczyłeś się dotychczas”. Czyli interesuje ich nie tylko to, co masz teraz, ale też i to, z czym męczyłeś się wcześniej.

Co właściwie towarzystwo robi z twoją chorobą?

I tu jest chyba największe nieporozumienie. Ludzie myślą zero-jedynkowo: albo mnie ubezpieczą, albo nie. A w praktyce scenariuszy jest kilka i zależą one raczej od tego, jak poważna jest choroba i jak dawno temu się pojawiła.

• Pełna odmowa ochrony — przy poważnych, aktualnych schorzeniach. Rankomat pisze to wprost: „Jeśli z kolei chcesz wykupić polisę na wypadek poważnego zachorowania, a już wcześniej została u Ciebie zdiagnozowana taka choroba, ubezpieczyciel odmówi przyznania ochrony”.
• Wyłączenie konkretnej choroby — polisa działa, ale skutki akurat tego jednego schorzenia (i jego powikłań) są wyjęte spod ochrony. Cała reszta zdarzeń jest objęta normalnie.
• Zwyżka składki — towarzystwo godzi się ubezpieczyć przy wyższym ryzyku, ale każe za to dopłacić. Jak zauważa Rankomat, ocena ryzyka na podstawie ankiety „może wpłynąć na wysokość składki”.
• Brak realnego wpływu — przy dolegliwościach błahych albo bardzo odległych w czasie. Choroba sprzed ponad dekady, jak czytamy, „być może nie wpłynie na wysokość składki”.

Warto tu zwrócić uwagę na definicję, którą posługują się sami ubezpieczyciele. Generali za chorobę przewlekłą uznaje taką, „w której obrazie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną znajduje się długotrwałe, stałe albo nawracające występowanie objawów”, rozpoznaną w ostatnich 24 miesiącach przed zawarciem umowy. I te 24 miesiące to nie przypadek — to typowe okno, w które wpatruje się underwriter.

Karencja a choroba sprzed polisy — to wcale nie to samo

Te dwa pojęcia często się ludziom mylą, a różnica jest spora. Karencja dotyczy czasu. Choroba istniejąca — faktu sprzed umowy. No i tyle.

Nationale-Nederlanden opisuje karencję jako „okres zaraz po zawarciu umowy polisy, podczas którego ubezpieczyciel nie udziela ochrony lub jest ona ograniczona”. Po co to komu? To „dodatkowa ochrona przed próbą wyłudzenia świadczenia przez ubezpieczonego” — czyli żeby się nie dało kupić polisy w przeddzień zaplanowanego, drogiego zabiegu. W zdrowotnych trwa najczęściej od 3 do 6 miesięcy, a przy droższych świadczeniach, jak opieka w ciąży czy stomatologia, „na ochronę trzeba zazwyczaj czekać od 8 do 12 miesięcy”.

I jedno, i drugie znajdziesz w tym samym miejscu. Informacja o karencji „znajduje się zawsze w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU)”, a wyłączenia chorób istniejących — w sekcji o wyłączeniach odpowiedzialności. Więc zanim podpiszesz, przeczytaj akurat te dwa fragmenty… nawet jeśli całą resztę odpuścisz.

A gdybym tak po prostu nie wspomniał o chorobie?

Kuszące, co? Składka niższa, polisa wydana od ręki. Tyle że to najgorszy ruch z możliwych, i prawo jest tu jednoznaczne. Obowiązek rzetelnego podania stanu zdrowia to nie jakaś grzecznościowa prośba — on wynika z art. 815 Kodeksu cywilnego. Rankomat ujmuje to tak: „Obowiązek informowania ubezpieczyciela o stanie zdrowia wynika z Art. 815 Kodeksu Cywilnego, a jego naruszenie pozwala towarzystwu odstąpić od umowy ubezpieczenia”.

Co to oznacza w praktyce, jak przychodzi do wypłaty? No, ubezpieczyciel może odmówić świadczenia w całości albo wręcz odstąpić od umowy. Generali wskazuje, że odmowa grozi, jeśli szkoda powstała wskutek „złego stanu zdrowia, o którym nie poinformowano ubezpieczyciela w ankiecie medycznej”. Czyli mówiąc po ludzku: oszczędziłeś kilkadziesiąt złotych na składce, a stracisz świadczenie warte tysiące. Marny interes.

Jest jednak jeden ważny niuans na twoją korzyść. Odpowiadasz tylko za to, o co cię zapytano. Jeśli w ankiecie nie było pytania o daną dolegliwość, a ty nie skłamałeś w tym, co zaznaczyłeś, to brak tej informacji obciąża raczej ubezpieczyciela, który źle skonstruował formularz. Więc nie nadinterpretuj pytań — ale na te zadane odpowiadaj zgodnie z prawdą i z dokumentacją medyczną.

Masz chorobę przewlekłą i myślisz, że polisa to nie dla ciebie?

To błąd, który kosztuje brak jakiejkolwiek ochrony. Cukrzyca, nadciśnienie, astma czy choroba tarczycy nie skreślają cię automatycznie. Owszem, na polisę na wypadek poważnego zachorowania akurat tej zdiagnozowanej choroby raczej nie dostaniesz, ale szeroki zakres zdrowotny — wizyty, diagnostyka, inne ryzyka — bywa jak najbardziej dostępny. Czasem ze zwyżką, czasem z wyłączeniem jednego obszaru.

Moja praktyczna podpowiedź: zbierz dokumentację (rozpoznania, daty, leki), bo i tak będzie potrzebna, i nie składaj wniosku tylko do jednego towarzystwa. Apetyt na ryzyko różni się między ubezpieczycielami diametralnie — to, co u jednego oznacza odmowę, u drugiego skończy się jakąś drobną zwyżką. Porównanie kilku ofert przy chorobie istniejącej to nie fanaberia, tylko w sumie jedyny sensowny sposób działania.

I na koniec szczerze: ten tekst ma charakter informacyjny i nie jest ofertą ani indywidualną poradą ubezpieczeniową. Zakres ochrony zawsze rozstrzyga konkretne OWU, więc zanim cokolwiek podpiszesz, porównaj propozycje albo usiądź z agentem i przejdźcie ankietę punkt po punkcie. To pół godziny, które potrafi uratować całą wypłatę.